Homepage - EMS Pemkab. Lumajang

Foto * Max 2MB, format gambar jpg, jpeg, png * Max 2MB, format gambar jpg, jpeg, png

Tanda Tangan * Max 2MB, format gambar jpg, jpeg, png * Max 2MB, format gambar jpg, jpeg, png

KTP * Max 2MB, format gambar jpg, jpeg, png

Ijazah * Max 2MB, format gambar jpg, jpeg, png

Nama Lengkap * wajib diisi Nama lengkap.

Email * wajib diisi

Alamat * wajib diisi

Desa Tinggal * wajib diisi

Nomor Handphone * wajib diisi

Nomor KTP * wajib diisi Nomor KTP 16 digit.

Nomor BPJS Kesehatan Nomor BPJS Kesehatan 13 digit.

Nomor BPJS Ketenagakerjaan Nomor BPJS Ketenagakerjaan 13 digit.

ID Passport Passport ID max 15 digit.

Tempat & Tanggal Lahir * wajib diisi

Jenis Kelamin * wajib diisi

Status Pernikahan * wajib diisi

Agama * wajib diisi

Pendidikan Terakhir * wajib diisi

Kembali